Inclusão de nova apresentação de omalizumabe (150 mg/mL) solução injetável em seringa preenchida para tratamento da asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta2- agonista de longa ação (LABA) / Inclusion of new presentation of omalizumab (150 mg/mL) solution for injection in pre-filled syringe for treatment of severe allergic asthma that is uncontrolled despite use of inhaled corticosteroids (ICS) associated with a beta2- long-acting agonist (LABA)

INTRODUÇÃO: A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores que se caracteriza por aumento da responsividade dessas vias a diferentes estímulos, com consequente obstrução ao fluxo aéreo, de forma recorrente e reversível. A OMS estima que cerca de 235 milhões de pessoas sofrem de asma. No Brasil, a asma foi a 3ª causa de internação hospitalar pelo SUS em 2008, com cerca de 300.000 hospitalizações naquele ano. Em 2013, ocorreram 129.728 internações e 2.047 mortes. Já em 2018, o número de internações foi de aproximadamente 87.000. De acordo com o PCDT de asma, do Ministério da Saúde, o omalizumabe é uma terapia inespecífica anti-IgE indicada exclusivamente para adultos e crianças com pelo menos 6 anos de idade com asma alérgica, moderada a grave (etapas IV e V), cujos sintomas são inadequadamente controlados apesar do uso de corticoide inalatório associado a um beta-2 agonista de longa ação. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: Os membros do Plenário, presentes na 111ª Reunião Ordinária da Conitec, no dia 03 de agosto de 2022, deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à inclusão da nova apresentação de omalizumabe (150 mg/mL) solução injetável em seringa preenchida, ao SUS, para tratamento da asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta2-agonista de longa ação (LABA). A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 14 contribuições, sendo nove pelo formulário de experiência e opinião e cinco pelo formulário técnico-científico. Os nove respondentes do formulário de experiência e opinião apresentaram-se favoráveis à recomendação inicial da Conitec. Os participantes mencionaram a facilidade de administração do omalizumabe em seringa preenchida, a melhora na qualidade de vida e a necessidade de incorporação dessa apresentação do medicamento no SUS. Os benefícios desse formato de administração foram mencionados como uma facilidade do medicamento. No formulário para contribuições técnico-científicas quatro não apresentaram argumentação técnica sobre as evidências, mas argumentação de cunho pessoal acerca do uso da tecnologia, três foram positivas à incorporação. A contribuição enviada pela empresa fabricante do omalizumabe teceu comentários sobre as justificativas científicas e sobre o impacto orçamentário apresentadas na apreciação inicial da matéria, reforçando que não haverá ônus ao Ministério da Saúde na incorporação da nova apresentação de omalizumabe. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes na 113ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 06 de outubro de 2022, deliberaram por unanimidade, recomendar a incorporação da nova apresentação de omalizumabe (150 mg/mL) solução injetável em seringa preenchida, ao SUS, para tratamento da asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta2-agonista de longa ação (LABA). Não foram adicionadas evidências, durante a Consulta Pública, que alterassem a recomendação preliminar da Comissão. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 774/2022. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a nova apresentação de omalizumabe (150 mg/mL), solução injetável em seringa preenchida, para tratamento da asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta2- agonista de longa ação (LABA), conforme a Portaria nº 143, publicada no Diário Oficial da União nº 214, seção1, página 92, em 11 de novembro de 2022.

Mepolizumab para el tratamiento de asma grave eosinofílica / Mepolizumab for the treatment of severe asthma eosinophilic

INTRODUCCIÓN: Según la Guía 2021 de la Iniciativa Global para el Asma (Global Initiative for Asthma-GINA), institución creada en 1993 en colaboración entre el Instituto Nacional de Salud de EEUU (NIH) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), si bien existen parámetros para determinar la gravedad del asma, la misma debe establecerse en forma retrospectiva, después de haber tratado al paciente por lo menos durante 2 o 3 meses y haber evaluado el resultado de la terapia en términos del control de los síntomas y reducción de las exacerbaciones. El asma se considera grave cuando presenta dificultad para su control a pesar del tratamiento optimizado con dosis altas de corticosteroides inhalados (CI) y ß-2 adrenérgicos de acción corta. Se estima que el asma grave posee una prevalencia de 5-10% respecto a la población asmática. Con respecto al parámetro "control del asma", incluye dos componentes: el control de síntomas y el riesgo futuro. La función pulmonar constituye un aspecto importante en la evaluación del riesgo y en la evolución del cuadro clínico. El asma grave presenta pruebas funcionales iniciales que muestran VEF1 y/o PFE < 60 %. Es recomendable medir estos parámetros en forma basal al inicio del tratamiento, y luego de 3 a 6 meses de aplicar la terapéutica seleccionada (para identificar la mejor marca personal del paciente) y posteriormente en forma periódica, medir su evolución. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la eficacia, seguridad, recomendaciones de las principales GPC, políticas de cobertura y aspectos económicos de mepolizumab para el tratamiento de pacientes adultos y niños ≥ 6 años con asma grave eosinofílica. METODOLOGÍA: Se identificaron estudios contra placebo y comparaciones indirectas. Luego de la evaluación de la calidad de los estudios identificados se incluyen en este informe una revisión sistemática, dos metaanálisis en red para evaluar la eficacia y seguridad de mepolizumab comparada con placebo y fármacos biológicos en pacientes con asma grave eosinofílica. Adicionalmente fueron incluidas 7 guías de practica clínica y 6 políticas de cobertura. No fueron identificados estudios en pacientes menores de 12 años, ni que comparen de manera directa la respuesta a los fármacos biológicos entre sí para el tratamiento de asma grave eosinofílica, , como tampoco estudios de 5 o más años de duración para estimar la seguridad a largo plazo. RESULTADOS: Se presentan los resultados globales de la búsqueda bibliográfica y el flujograma que muestra las distintas instancias de valoración de los artículos identificados, de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión definidos a través de los componentes de la pregunta PICO, concluyendo con el número de artículos seleccionados para el contenido del presente informe. Se identificaron estudios contra placebo y comparaciones indirectas. Luego de la evaluación de la calidad de los estudios identificados se incluyen en este informe una revisión sistemática (RS), dos metaanálisis en red (MAR) para evaluar la eficacia y seguridad de mepolizumab comparada con placebo y comparaciones indirectas entre los productos biológicos en pacientes con asma grave eosinofílica. Adicionalmente fueron incluidas 7 guías de práctica clínica y 6 políticas de cobertura. No fueron identificados estudios en pacientes menores de 12 años, ni que comparen de manera directa la respuesta a los fármacos biológicos entre sí para el tratamiento de asma grave eosinofílica. CONCLUSIONES: Con respecto a la eficacia, de mepolizumab comparado con placebo: Disminuye un 7% las exacerbaciones que requieren internación (evidencia de alta calidad). No disminuye la utilización de medicación de rescate (evidencia de alta calidad). Probablemente mejora el control del asma (sin alcanzar la diferencia mínima relevante), la calidad de vida (evaluada con cuestionario no específico para asma) y la función pulmonar (evidencia de moderada calidad). Con respecto a la eficacia, de mepolizumab comparado a otros biológicos: No existe evidencia que compare de manera directa la efectividad y seguridad de mepolizumab versus otros comparadores activos como benralizumab y/o dupilumab. Evidencia de baja calidad (comparaciones indirectas) sugiere que podría no haber diferencias en la reducción del número de exacerbaciones anuales entre ellos. Con respecto a su seguridad el efecto es muy incierto y se carece de estudios de larga duración (evidencia de muy baja calidad): No existen comparaciones directas de mepolizumab con otros biológicos. No existen ECAs que evalúen niños ≤ 12 años de edad. Con respecto al impacto económico: El costo anual de tratamiento por paciente del mepolizumab es el menor de los 3 medicamentos estudiados. El costo anual de tratamiento por paciente con mepolizumab es un 38,1% menor que con benralizumab y un 78,2% menor que con dupilumab. El costo farmacológico del tratamiento anual de toda la población con asma grave eosinofílica supera el umbral de alto impacto presupuestario en 81 veces sin la introducción del mepolizumab y en 53,7 veces en el escenario con utilización del mismo.

Tiotrópio para tratamento da asma moderada e grave em pacientes adultos e crianças (com idade de 6 anos ou mais) / Tiotropium for the treatment of moderate and severe asthma in adult and child patients (aged 6 years or older)

CONTEXTO: A asma é uma doença complexa, de apresentação variável, com uma prevalência elevada. A OMS estima que existam cerca de 235 milhões de pessoas com asma no mundo, sendo que ocorrem em torno de 250 mil mortes por ano no mundo, devido a esta doença. A asma pode ser classificada como intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. A asma grave é aquela que mais frequentemente se associa a óbitos. Estudos indicam que de 5 a 10% dos portadores de asma apresentam a forma grave. O Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica (PCDT) atual de Asma foi aprovado e publicado no ano de 2013. Este recomenda o uso de altas doses de corticosteroide inalatório associado a Beta2 agonistas de longa duração e no caso não haver controle com esses medicamentos, este sugere aumentar a dose destes medicamentos e associar corticoide oral. Do ano da publicação do PCDT de asma até este momento, surgiram opções terapêuticas para os portadores de asma grave, como a utilização de tiotrópio, um anticolinérgico, que atua como antimuscarínico de longa duração. TECNOLOGIA: tiotrópio. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A literatura disponível, dá suporte ao uso do tiotrópio como um complemento ao padrão de tratamento em pessoas com asma moderada e grave, com controle inadequado da doença. Esses tratamentos melhoram o VEF1 e o controle da asma (ACQ). Não houve, no entanto, diferença observada para os desfechos exacerbações (com uso de corticosteroide oral), exacerbação com hospitalização, qualidade de vida e uso de corticosteroide oral. Os efeitos adversos foram semelhantes naqueles que usaram tiotrópio ou que não o utilizaram. A qualidade das evidências foi considerada alta para a maior parte dos desfechos (função pulmonar, qualidade de vida, controle de sintomas e efeitos adversos) na população adulta e baixa a moderada para evidência referente a crianças e adolescentes. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Em avaliação anterior à consulta pública, foi identificada ausência de diferença significativa entre os desfechos de eficácia e segurança com grupos tratados com e sem tiotrópio adição de tiotrópio. Foi então realizada uma análise de custo-minimização, que resultou em custo médio por indivíduo ao ano de R$ 2.566,80. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Em avaliação anterior à consulta pública e considerando o menor valor de compra feito pelo DLOG, o impacto incremental seria de R$ 981.009.093,38 a uma taxa de difusão de 30% a 50% e de R$ 1.715.357.742,83 com difusão de 60% a 80%, em cinco anos (2021-2025). Já considerando o preço proposto pela empresa fabricante do medicamento no relatório nº 585 da Conitec, o impacto incremental poderia variar de cerca de R$ 578,5 milhões a R$ 1 bilhão, em cinco anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Em busca nas bases ClinicalTrials.gov e Cortellis™ foram localizadas duas tecnologias em fase 3 de estudo, ambas sem registro no FDA, EMA e Anvisa. O masatinibe é um inibidor de tirosina quinase em investigação para asma grave não controlada por corticoides orais (>5mg/dia) e alta dose de corticoides inalatórios + LABA, cujos resultados preliminares sugerem superioridade do masatinibe em comparação o placebo para redução do número de exacerbações. Já o tepelizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado que se se liga à linfopoietina estromal tímica, citocina possivelmente relacionada à hiperresponsividade das vias aéreas, IgE, eosinofilia e à patofisiologia da asma. Este medicamento está sendo avaliado como terapia adjuvante na asma moderada a grave em pacientes adultos e adolescentes. No que diz respeito ao tiotrópio, foram encontrados dois pedidos de patente, sendo que um deles foi arquivado e o outro, negado. CONSIDERAÇÕES: As evidências existentes na literatura, até o momento, são, em geral, de boa qualidade e sugerem que o tiotrópio é eficaz na melhora da função pulmonar (avaliada através do VEF1 e dos sintomas da asma- alterações estatisticamente significativas entre os grupos com e sem o tiotrópio), porém a magnitude destes 'ganhos' parece ser muito baixa e não ter reflexo clínico. Em consonância com esta possibilidade, o uso deste medicamento, em relação a exacerbações, hospitalizações e qualidade de vida, não apresentou significância estatística. Para o desfecho redução no uso e dose de corticosteroide não foi encontrada literatura específica dentro dos critérios pré-estabelecidos. Por fim, o tiotrópio mostrou-se um medicamento com um bom nível de segurança. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 95ª Reunião Ordinária, realizada no dia 04 de março de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do tiotrópio para a indicação avaliada. Para tomar a decisão a Conitec considerou que há escassez de evidências que demonstrem a superioridade do tiotrópio frente ao tratamento já disponível no SUS (combinação de LABA + CI ­ formoterol + budesonida) e que a incorporação do tiotrópio resultaria em impacto orçamentário vultoso ao sistema de saúde. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 21 ficou vigente no período entre 22/03/2021 e 12/04/2021. Foram recebidas 1.195 contribuições, sendo 456 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 740 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião. Em comum, tanto contribuições técnico-científicas quanto sobre experiência ou opinião foram, na maioria, discordantes da recomendação preliminar da Conitec; e reforçaram a importância de consideração de diretrizes nacionais e internacionais, principalmente, Global Initiative for Asthma (GINA) e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). A maioria das contribuições técnico-científicas apresentava desfechos e estudos já contemplados no relatório inicial ou inelegíveis, considerando os critérios de inclusão e exclusão elaborados com especialistas (p.ex. estudos observacionais ou revisões não sistemáticas). Principalmente no tocante à avaliação econômica e análise de impacto orçamentário, a maioria argumentou que tiotrópio é mais econômico que omalizumabe, opção disponível no SUS para pacientes com asma alérgica grave. Omalizumabe não foi definido como comparador na pergunta norteadora deste relatório, pois não havia sido incorporado no SUS na ocasião de elaboração da pergunta, bem como porque sua indicação (asma alérgica grave) abrange um subgrupo dos pacientes com asma moderada e grave. Alguns profissionais de saúde sugeriram ainda que a população elegível da análise de impacto orçamentário estava superdimensionada. Nas contribuições sobre experiência de pacientes, profissionais, familiares ou pessoas interessadas no tema, eles opinam principalmente sobre a melhora da capacidade pulmonar, o aumento da qualidade de vida, diminuição de crises e internações e diminuição de outros medicamentos como corticoides, além de evitar a progressão para uso de imunobiológicos. Sobre os efeitos negativos do tiotrópio, pessoas que tiveram experiência com a tecnologia relataram, principalmente, boca seca e tosse, taquicardia, aumento da pressão intraocular, porém a maioria relata que os efeitos colaterais são muito leves e raros. Após síntese e análise das contribuições e anexos, foi incluído um ensaio clínico randomizado à revisão sistemática com meta-análise deste relatório, que não modificou significativamente as conclusões quanto à evidência científica. Considerando a premissa de diferença entre os tratamentos em termos de efetividade, uma análise de custo-efetividade foi realizada e identificou, para anos de vida ajustados pela qualidade (QALY), que a incorporação do tiotrópio ao tratamento padrão leva a uma RCEI de R$ 2.849,23 por QALY adicional, quando comparado ao TRATAMENTO padrão em crianças, adolescentes e adultos com asma moderada a grave. Quanto à atualização da análise de impacto orçamentário considerando população elegível menor, a adição de tiotrópio resultaria em impacto de R$ 254.361.850 para o período de 5 anos. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 97ª Reunião Ordinária, realizada no dia 05 de maio de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação do tiotrópio para o tratamento de crianças, adolescentes e adultos com asma moderada e grave não controlada. Para tomar a decisão, a Conitec considerou que, ao passo que há evidência do benefício do tiotrópio considerando função pulmonar e outros desfechos intermediários, há escassez de evidências que demonstrem a superioridade do tiotrópio frente ao tratamento já disponível no SUS (combinação de LABA + CI ­ formoterol + budesonida), considerando desfechos primordiais, como exacerbações graves, hospitalização ou qualidade de vida. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 607/2021. Decisão: não incorporar o tiotrópio para tratamento da asma moderada e grave em pacientes adultos e crianças (com idade de 6 anos ou mais), no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme Portaria nº 19, publicada no Diário Oficial da União nº 103, Seção 1, página 118, em 2 de junho de 2021.

Inclusão da apresentação spray de Formoterol + Budesonida para o tratamento da Asma / Inclusion of the Formoterol + spray presentation Budesonide for Asthma Treatment

INTRODUÇÃO: De acordo com a Iniciativa Global para Asma (Global Initiative for Asthma - GINA)1 , a asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. Afeta tanto adultos quanto crianças e é a doença crônica mais comum entre essas últimas. A base do tratamento é constituída por corticosteroide inalatório associado ou não a um ß2-agonista de longa duração, podendo ser necessário associar ß2-agonista de curta duração ou antagonista muscarínico de longa duração. Considerando as recomendações, associações de medicamentos são disponibilizadas em diferentes dispositivos dosimétricos com inalador único. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma de 2013, a associação de formoterol / budesonida é disponibilizada no Sistema Único de Saúde (SUS) na apresentação cápsula ou pó inalante. A escolha do dispositivo deve considerar fatores relacionados ao paciente, como habilidade e capacidade de uso, para obtenção da máxima efetividade. Consequentemente, a associação formoterol / budesonida em spray poderia representar uma alternativa para pacientes com dificuldades de inspiração e incapacidade de alcance de fluxo inspiratório mínimo. TECNOLOGIA: Fumarato de formoterol di-hidratado associado à budesonida spray (SymbicortSpray, Symbicort e Vannair®). PERGUNTA: A associação formoterol / budesonida em spray é uma opção segura e eficaz para o tratamento da asma em comparação com as demais apresentações do medicamento já disponíveis no SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram identificados três ensaios clínicos randomizados (ECR) que compararam a eficácia e a segurança de formoterol / budesonida nas apresentações spray e pó seco para inalação no tratamento da asma. Os estudos foram realizados em adultos, adolescentes e crianças (≥ 6 anos), e evidenciaram semelhança em desfechos relevantes de eficácia como função pulmonar, qualidade de vida, exacerbações e hospitalizações,sem diferenças no perfil de segurança. Os achados, no entanto, foram obtidos no cenário da pesquisa clínica, em que os pacientes são altamente treinados e monitorados em relação ao uso dos dispositivos. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: No caso base, que considerou os medicamentos já incorporados ao SUS para o tratamento da asma, o impacto orçamentário em cinco anos foi de R$ 424.939.102,13. Para o cenário proposto, que considerou a inclusão do formoterol / budesonida spray, o impacto foi de R$ 579.431.076,82. Por conseguinte, o impacto orçamentário incremental em cinco anos da incorporação do formoterol / budesonida spray foi de R$ 154.491.974,69. Deve-se ressaltar, entretanto, que variação na dose utilizada pelos pacientes podem resultar em variações significativas no impacto. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram detectadas as combinações formoterol + mometasona e indacaterol + mometasona. Ambas administradas por via inalatória. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os estudos de comparação de formoterol / budesonida nas apresentações spray e pó seco para inalação não evidenciam diferenças em desfechos de eficácia e segurança entre os dispositivos, tanto em adultos e adolescentes, quanto em crianças com idade ≥ 6 anos. Os desfechos, no entanto, foram mensurados em ambientes altamente controlados, e podem não refletir as dificuldades de adequação e habilidades de uso da prática clínica. Pacientes com dificuldade de inspiração e de alcance de fluxo inspiratório necessário não têm indicação de uso de cápsula ou pó inalante. RECOMENDAÇÃO PELIMINAR DA CONITEC: Na 94ª reunião ordinária da Conitec, realizada em 03 de fevereiro de 2021, o Plenário deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do fumarato de formoterol di-hidratado associado à budesonida spray para o tratamento da asma. A deliberação considerou o fato das tecnologias avaliadas apresentarem eficácia e perfil de segurança semelhantes e a ausência de evidências que mostrassem benefícios ou melhora da adesão para populações específicas. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 07 ficou vigente no período entre 18/02/2021 e 09/03/2021. Foram recebidas 1.234 contribuições, sendo 317 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 917 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. A maioria das contribuições recebidas na consulta pública foram com relação a certos grupos de pacientes que apresentam grande chance de não conseguir utilizar corretamente o dispositivo de pó seco com formoterol/budesonida, por falta de coordenação motora, condições físicas, fluxo inalatório inadequado. Estes grupos incluem crianças menores de sete anos de idade, idosos, pacientes com problemas cognitivos e paciente com comorbidade neurológica. Portanto, a apresentação em spray melhoraria a adesão destes pacientes ao tratamento. No entanto, não houve estudos anexados que comprovassem este efeito e não se sabe ao certo o quanto a apresentação em spray irá interferir de forma benéfica no tratamento. Ressalta-se que esta possível melhora clínica não foi quantificada pelos profissionais que apresentaram suas contribuições. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, o Plenário entendeu que não existem evidências robustas de que o uso do formoterol + budesonida em spray resulte em maior adesão à apresentação já fornecida pelo SUS por grupos específicos. Não foram identificados estudos que comparam as duas apresentações do medicamento e os estudos apresentados eram relativos apenas ao uso do dispositivo de pó seco. Ademais, não foram fornecidas evidências adicionais ou proposta de preço pela empresa fabricante da tecnologia que resultassem em alteração na decisão. Assim, manteve-se a recomendação desfavorável à incorporação do formoterol + budesonida em spray para o tratamento da asma. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 602/2021. DECISÃO: Não incorporar o fumarato de formoterol di-hidratado associado à budesonida spray para o tratamento da asma, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme Portaria nº 17, publicada no Diário Oficial da União nº 79, Seção 1, página 329, em 29 de abril de 2021.

Exclusão do Xinafoato de Salmeterol aerossol bucal 50 mcg para tratamento da Asma e da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica / Exclusion of Salmeterol Xinafoate Oral Aerosol 50 mcg for the Treatment of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CONTEXTO: A asma é uma doença heterogênea caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas, enquanto a DPOC possui caráter não totalmente reversível caracterizada pela limitação crônica ao fluxo aéreo frequentemente associada a uma resposta inflamatória crônica das vias aéreas e do tecido pulmonar. O tratamento da asma e do DPOC visa melhorar a qualidade de vida do paciente por meio do controle dos sintomas e melhora ou estabilização da função pulmonar, além da diminuição das exacerbações na DPOC. O xinafoato de salmeterol, ß2-agonista de longa duração (LABA), é um dos medicamentos utilizado no tratamento dessas enfermidades, todavia sua forma farmacêutica de aerossol bucal 50 mcg não possui registro válido na ANVISA. Existem ainda outros medicamentos da mesma classe LABA disponibilizados no âmbito do SUS, como formoterol e formoterol + budesonida (cápsula ou pó inalante). Sendo assim, a exclusão do salmeterol aerossol bucal 50 mcg não traria prejuízo à população devido à existência de alternativas terapêuticas para essas condições no SUS. TECNOLOGIA: Xinafoato de salmeterol aerossol bucal 50 mcg. JUSTIFICATIVA DA EXCLUSÃO: Ausência de registro válido do xinafoato de salmeterol 50 mcg aerossol bucal na ANVISA. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: A matéria teve sua apreciação inicial na 94ª reunião ordinária da Conitec, no dia 03 de fevereiro de 2021. O Plenário deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à exclusão do salmeterol aerossol bucal para o tratamento da asma e do DPOC, considerando o cancelamento do registro em 2017. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 08 foi realizada entre os dias 18/02/2021 e 09/03/2021. Foram recebidas 26 contribuições, sendo seis pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 20 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião. Dentre as contribuições técnico-científicas, quatro (67%) foram a favor e duas (33%) discordaram da recomendação preliminar da Conitec; dentre as de experiência e opinião, seis (30%) concordaram, três (15%) não concordaram e nem discordaram e onze (55%) discordaram. Embora tenham sido apresentadas contribuições contra a exclusão do salmeterol aerossol, ressalta-se que ele não apresenta registro junto à Anvisa. O SUS disponibiliza outros tratamentos para o controle das condições clínicas, de modo que os pacientes não ficariam desassistidos. Nenhuma das contribuições apresentou novos estudos ou documentos que pudessem agregar novas evidências a esse relatório. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Plenário da Conitec presentes na 96ª Reunião Ordinária, recomendaram, por unanimidade, a exclusão do salmeterol na apresentação de aerossol bucal (50mcg). Embora tenham sido apresentados relatos positivos acerca deste medicamento, seu registro foi cancelado e deferido pela Anvisa em 2017. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 601/2021. DECISÃO: excluir o xinafoato de salmeterol aerossol bucal 50 mcg para tratamento da Asma e da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), conforme Portaria nº 16, publicada no Diário Oficial da União nº 79, seção 1, página 328/329, em 29 de abril de 2021.

Omalizumabe para o tratamento de asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório associado a um beta-2 agonista de longa ação / Omalizumab for the treatment of severe uncontrolled allergic asthma despite the use of inhaled corticosteroids associated with a long-acting beta-2 agonist

INTRODUÇÃO: A asma é uma doença crônica não transmissível, associada a inflamação crônica das vias aéras e a hiper-responsividade aos estímulos diretos e indiretos. Os sintomas variam na sua duração e intensidade, sendo alguns deles: falta de ar, dor no peito, tosse e limitação do fluxo expiratório. No Sistema Único de Saúde são disponibilizados medicamentos para o tratamento da asma, de acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas vigente. Um dos fenótipos é a asma alérgica, que ocorre em maioria na infância e está associada ao histórico de doença alérgica. A asma ainda pode ser classificada de acordo com a gravidade, sendo a grave aquela que requer altas doses de corticoide inalatório associado a beta-2 agonista de longa duração para prevenir o descontrole ou aquela que permanece não controlada mesmo com o tratamento. O omalizumabe, anticorpo monoclonal que se liga a IgE circulante, é indicado para esse grupo de pacientes que tem asma alérgica grave não controlada. PERGUNTA: O omalizumabe é eficaz e seguro como terapia adicional ao tratamento padrão em pacientes diagnosticados com asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório associado a um beta-2 agonista de longa duração, quando comparado a terapia padrão isolada? TECNOLOGIA: Omalizumabe (Xolair®). EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Segundo metanálise de baixa qualidade metodológica omalizumabe adicionado à terapia padrão em comparação a terapia padrão isolada resultou em melhora de 10% no volume expiratório forçado em um segundo (FEV1) após 4 meses de utilização com diferença estatisticamente significativa, o que representou um efeito de magnitude moderada (teste d de Cohen de 0,47); magnitude de efeito mantida após 24 meses de acompanhamento. Segundo revisão sistemática de qualidade moderada, o uso do medicamento está associado a uma diminuição das exacerbações clinicamente significativas (razão de taxas RR 0,74 IC 95% 0,55 a 1,00). Em três revisões sistemáticas de qualidade baixa a moderada a utilização do medicamento foi associada a uma discreta diminuição no número de hospitalizações. Em um dos estudos o número de pacientes que deveriam receber o tratamento para evitar uma hospitalização foi de 36 e em outro observou-se 0,5 menos hospitalizações após 12 e 24 meses. de tratamento (teste d de Cohen 0,36 e 0,48, respectivamente). Em estudo observacional identificou-se uma redução estatisticamente significativa no número de visitas a emergências em função do uso do medicamento emergência por qualquer causa (39,1% vs 27,6%, pré e pós-omalizumabe, p<0,0001). Houve também uma redução estatisticamente significativa no consumo de corticoides inalatórios e orais, assim como aferido em estudos observacionais, com uma magnitude entre 40 e 50%. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante realizou uma avaliação de custo-efetividade comparando os cenários terapia padrão e terapia padrão com a adição do omalizumabe. A razão de custo-efetividade incremental encontrada foi de R$ 39.161,00. Na análise de sensibilidade, o RCEI variou de R$ 15.559,00 a R$ 58.111,00. A avaliação econômica apresentou algumas limitações, como o desenho do modelo e suas transições, bem como terem sido considerados apenas os respondedores ao omalizumabe no braço de tratamento. MONITORAMENTO DO HORIZONTE tecnológico: Foram encontrados três medicamentos com indicação para asma alérgica grave, sendo que nenhum deles atua na mesma via que o omalizumabe (benralizumabe, mepolizumabe e tezepelumabe). Também foram identificadas duas empresas com estudos em andamento fase 3 de biossimilares do omalizumabe. CONSIDERAÇÕES: A evidência disponível é baseada em estudos clínicos randomizados, alguns abertos, e, em sua maioria, nos estudos observacionais que compararam período pré-omalizumabe e pós-omalizumabe. O omalizumabe adicionado a terapia comparado com a terapia padrão isolada demonstrou melhora nos desfechos avaliados (função pulmonar, hospitalização, exacerbações, resposta ao tratamento), porém a avaliação da qualidade dos estudos foi considerada baixa. A razão de custo-efetividade incremental foi de R$ 39.161,00 e o impacto orçamentário incremental no primeiro ano de aproximadamente R$ 71 milhões e R$ 481 milhões em cinco anos. Há limitações importantes na avaliação econômica e no impacto orçamentário que podem ter gerado uma subestimação dos valores. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: Durante a 80ª reunião da Conitec, o plenário discutiu aspectos como a baixa qualidade da evidência científica; a ausência de novas evidências de qualidade desde a última avaliação pela comissão; a presença de eventos adversos (inclusive a exacerbação da asma); e a subestimação da população que seria beneficiada pela tecnologia. Diante do exposto, a Conitec, em 08/08/2019, recomendou a não incorporação no SUS do omalizumabe para asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta2-agonista de longa duração (LABA). CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 274 contribuições técnico-científicas e 2.098 contribuições de experiência ou opinião, sendo a maioria (87,67%) discordante da recomendação preliminar da Conitec. As contribuições realizadas convergiam para os aspectos de efetividade da medicação, como a melhora dos sintomas clínicos da asma, controle da doença, diminuição de crises e exacerbações e consequentemente redução do número de hospitalizações. Além disso, ficou claro que o omalizumabe é um medicamento que deve ser indicado para uma população específica, na qual foi descartada toda e qualquer causa do não controle da doença. Estados que utilizam o omalizumabe relataram suas experiências positivas, assim como outros profissionais e pacientes, no que diz respeito ao controle da asma em grupos bem selecionados. Após a Consulta Pública, a Conitec entendeu que houve argumentação suficiente para alterar sua recomendação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da Conitec em 07/11/2019 deliberaram por recomendar a incorporação no SUS do omalizumabe para o tratamento de asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório associado a um beta-2 agonista de longa ação. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 490/2019. DECISÃO: Incorporar o omalizumabe para o tratamento de asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta-2 agonista de longa ação, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme a Portaria nº 64, publicada no Diário Oficial da União nº 251, seção 1, página 1417, em 30 de dezembro de 2019.

Omalizumab para el tratamiento de asma alérgico mediado por IgE / Omalizumab for the treatment of allergic asthma mediated by IgE

INTRODUCCIÓN: a) Cuadro clínico: El asma alérgica (AA) se debe a la sobreexpresión de la inmunoglobulina E (IgE) en respuesta a los alérgenos ambientales, como los ácaros, el polen y moho. La severidad del asma depende del tratamiento que se requiere para llegar al control de la enfermedad. En general, se define asma severa cuando se requiere el tratamiento de corticoides inhalados en altas dosis más un controlador secundario y/o corticoides sistémicos. El AA severa se puede definir como el pobre control de los síntomas a pesar de tratamiento estándar y eliminación de los factores (alérgenos) que provocan los síntomas. b) Tecnología sanitaria: Omalizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1κ humanizado derivado de ADN recombinante que se une selectivamente a la IgE. Al unirse a la IgE, forma complejos inmunes y disminuyendo el nivel de IgE libre en sangre, por lo tanto, disminuyendo los síntomas del AA. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de inclusión de la tecnología sanitaria omalizumab para asma alérgica moderada a severa. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE (PubMed), LILACS y COCHRANE; así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Académico y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de asma y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionó una RS, tres GPC y cuatro ETS. No se encontraron evaluaciones económicas (EE) peruanas, ni de la región. Una RS Cochrane (2014) evaluó la eficacia y seguridad de omalizumab en asma de adultos y niños. Para pacientes con AA moderada o grave que recibían tratamiento con corticoides inhalados de altas dosis, el grupo que recibió omalizumab comparado con placebo experimentó menos exacerbación del asma (odds ratio [OR]: 0,55; IC95%: 0,42 a 0,60), mayor reducción de hospitalizaciones (OR: 0,16; IC95%: 0,06 a 0,42), probabilidad mayor de detener el uso de corticoides inhalados (OR: 2,50; IC95%: 2,00 a 3,13), y de la dosis diaria de corticoides inhalados (diferencia de medias ponderada [DMP]: -118 g de dipropionato de beclometasona, IC95%: -154 a - 84). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en el número de participantes que dejaron o disminuyeron el uso de corticoides orales (OR: 1,18, IC95%: 0,53 a 2,63). CONCLUSIONES: Según la evidencia reportada en una RS de ensayos clínicos aleatorizados, existen beneficios en la mejora de la sintomatología y hospitalizaciones con omalizumab frente a placebo, en pacientes con AA que no han respondido a terapias que incluyen corticoides inhalados en altas dosis. Estos beneficios fueron encontrados tanto en niños como en adultos. El omalizumab se asocia a mayores probabilidades de disminuir o dejar de usar corticoides inhalados en estos pacientes, mientras no se encuentra esta asociación con respecto a corticoides orales. Las GPC y la mayoría de ETS seleccionadas coinciden en recomendar omalizumab en pacientes con AA severa; con excepción de una ETS brasilera, que no la recomienda por no considerarla costo-efectiva.

Análisis de impacto presupuestal de beclometasona, budesonida, ciclesonida, deflazacort, fluticasona (propionato), formoterol, formoterol + budesonida, ipratropio bromuro, metilprednisolona, mometasona, montelukast, omalizumab, prednisolona, salbutamol y triamcinolona como tratamiento farmacológico en pacientes menores de edad (0-18 años) con asma en Colombia / Budget impact analysis of beclomethasone, budesonide, ciclesonide, deflazacort, fluticasone (propionate), formoterol, formoterol + budesonide, ipratropium bromide, methylprednisolone, mometasone, montelukast, omalizumab, prednisolone, salbutamol and triamcinolone as pharmacological treatment in underage patients (0-18 years) with asthma in Colombia

INTRODUCCIÓN: El análisis de impacto presupuestal (AIP) del tratamiento farmacológico1 en pacientes menores de edad (0-18 años) con asma en Colombia, se desarrolló en el marco del mecanismo técnico-científico para la ampliación progresiva del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (PBSUPC) y la definición de la lista de exclusiones, establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 (1). Estas tecnologías fueron seleccionadas por la Dirección de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud), y remitidas al Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) para su evaluación. El asma es una de las principales enfermedades no transmisibles y se caracteriza por ataques recurrentes de disnea y sibilancias. La gravedad del asma es variable según el paciente. Los síntomas pueden manifestarse varias veces al día o a la semana, y en algunos casos empeoran durante la actividad física o por la noche. Durante los ataques de asma el revestimiento de los bronquios se hincha, con lo que disminuye su diámetro interno y se reduce el flujo de aire que

Eficacia y seguridad de omalizumab en niños y adolescentes con diagnóstico de asma alérgica severa no controlada / Efficacy and safety of omalizumab in children and adolescents diagnosed with severe uncontrolled allergic asthma

INTRODUCCIÓN: En el presente dictamen se expone la evidencia relacionada a la eficacia y seguridad de omalizumab como terapia complementaria comparado con terapia estándar más placebo, en niños de 6 a 12 años y adolescentes mayores de 12 a 18 años con asma alérgica severa no controlada; es decir, que no responden al tratamiento estândar correspondiente al escalón 4 del GINA. El asma es una enfermedad caracterizada por inflamación crónica de las vías respiratorias. Clínicamente se define por la presencia de síntomas como disnea recurrente, sibilantes, tos y opresión torácica además de limitación variable del flujo aéreo espiratorio. La severidad del asma se determina retrospectivamente según el nivel de tratamiento requerido para controlar los síntomas y las exacerbaciones. Así, por ejemplo, el asma severa corresponde a aquellos pacientes cuyos síntomas persisten a pesar de recibir tratamiento con altas dosis de corticoides inhalados y agonistas beta-2 de acción prolongada, y que presentan más de dos episodios de exacerbaciones al año que requieren corticoides orales. El asma alérgica es uno de los fenotipos de asma severa más frecuente, en donde las exacerbaciones son desencadenadas por alérgenos y se debe a mecanismos mediados por Inmunoglobulina E (IgE). A nivel global, la prevalencia de asma varía entre 20% a 25%, y en Latino américa, menos del 5% de la población asmática corresponde a pacientes con asma no controlada. Además, el asma no controlada contribuye aproximadamente al 80% de los costos de atención por la enfermedad, pues es un factor de riesgo para exacerbaciones que requiere hospitalización y atención por emergencia. En el Perú, se estima que la prevalencia de los síntomas de asma varía entre 20% a 30% en niños. Asimismo, se estima que, en el Perú los síntomas compatibles con asma severa varían de 5% a 14% en adolescentes entre 13 a 15 años. Es así que, el asma es altamente prevalente durante la infancia y se asocia a morbimortalidad significativa. TECNOLOGIA SANITARIA DE INTERES: Omalizumab es un anticuerpo monoclonal anti-IgE, recombinante humanizado derivado de ADN. Omalizumab se une específicamente a la IgE circulante y bloquea su unión con el receptor IgE de alta afinidad (FcRI) ubicados en la superficie de los mastocitos y basófilos, interrumpiendo la cascada inflamatoria. Al inhibir la unión se interfiere con la síntesis y liberación de mediadores de la respuesta alérgica (por ejemplo, leucotrienos, citocinas, quimiocinas). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de omalizumab para el tratamiento de asma alérgica severa no controlada. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), The Cochrane Library, National Library of Medicine (Pubmed-Medline) y Health Systems Evidence. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando agencias que desarrollan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y el Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud (IETS); y especializados en neumología como GINA y la British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/SIGN). RESULTADOS: En el presente dictamen se expone la evidencia relacionada a la eficacia y seguridad de omalizumab como terapia complementaria comparado con terapia estándar más placebo, en niños de 6 a 12 años y adolescentes mayores de 12 a 18 años con asma alérgica severa no controlada, es decir, que no responden al tratamiento estándar correspondiente al escalón 4 del Global Initiative for Asthma (GINA). Así, las guías de práctica clínica internacionales presentan recomendaciones homogéneas con respecto al uso de omalizumab en niños y adolescentes. En ese sentido, tanto GINA, como British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/SIGN) e Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud (IETS) recomiendan omalizumab en pacientes mayores de 6 años con asma alérgica severa que no logran el control de la enfermedad a pesar de tratamiento con las alternativas correspondientes al escalón 4 del GINA. En cuanto a los ensayos clínicos incluidos, estos mostraron que omalizumab es más eficaz que placebo en la reducción de exacerbaciones y en la disminución del uso de corticoides. Con respecto a la seguridad, los ensayos aleatorizados mostraron que el uso de omalizumab es seguro en este grupo etario. La evidencia proveniente de los ensayos se considera de calidad metodológica adecuada y corresponde a dos ensayos clínicos aleatorizados fase III controlados por placebo en niños de 6 a 12 años con asma alérgica moderada a severa; un ensayo aleatorizado fase III controlado por placebo en niños de 6 a 20 años con asma alérgica moderada a severa. CONCLUSIÓN: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación- IETSI aprueba el uso de omalizumab en niños de 6 a 12 años y adolescentes de 12 a 18 años con asma alérgica severa y niveles altos de IgE, no controlada; según lo establecido en el Anexo N° 01. La vigencia del presente dictamen preliminar es de dos años, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que se beneficien con dicho tratamiento y a la nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Eficacia y seguridad del uso de bromuro de tiotropio en el tratamiento de pacientes con asma severa no controlada con ics/laba y ltra, y no tributarios a teofilina / Efficacy and safety of the use of tiotropium bromide in the treatment of patients with severe asthma not controlled with ics / laba and ltra, and not tributaries to theophylline

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen presenta la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de bromuro de tiotropio en el tratamiento de dolor neuropático. El asma es una enfermedad respiratoria crónica que se manifiesta de manera heterogénea entre los que la padecen, usualmente caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas. El asma puede ser clasificado como leve, moderada o severa. La severidad del asma se evalúa de manera retrospectiva y está en función del tratamiento requerido para controlar los síntomas y exacerbaciones. La prevalencia global de asma se ha estimado entre 1% y 16% en la población entre 13 y 14 años de edad, aunque varían entre países por la ausencia de una definición de asma universal. En cuanto a la población adulta general, en Estados Unidos, la prevalencia de asma se estima cerca al 8%, mientras que la prevalencia de asma en adultos mayores de 65 años se encuentra entre 4% y 8%. El asma severa se da en 5-10% del total de casos de asma. TECNOLOGIA SANITARIA DE INTERÉS: El bromuro de tiotropio, también llamado únicamente tiotropio, es un agente anticolinérgico de acción prolongada que presenta afinidad especifica por los receptores muscarínicos (M 1 a M 5 ), particularmente por los subtipos M 1 y M 3 . La acción del bromuro de tiotropio se da a nivel de vías áreas, donde inhibe los receptores muscarínicos de músculo liso, lo cual tiene como resultado la broncodilatación. A los medicamentos de su clase se les conoce como antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA, por sus siglas en inglés). METODOLOGIA: Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de de bromuro de tiotropio en el tratamiento de asma severa en las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE, The Cohrane Library y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como Organización mundial de la Salud (OMS), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Scottish Medicines Consortium (SMC), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Instituto de efectividad clínica y sanitaria (IECS), Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud (IETS); y especializados en neumología como American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS), Japanese Respiratory Society (JRS), Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT), National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), British Thoracic Society (BTS). RESULTADOS: En la actualidad el Petitorio Farmacológico de EsSalud cuenta con ICS, LABA, LTRA y teofilina para el tratamiento de pacientes con asma severa. Sin embargo, existe un grupo de pacientes en quienes el tratamiento con dosis máximas de ICS más LABA y terapia complementaria con LTRA o teofilina no ha logrado controlar la enfermedad, en ellos se requiere contar con otras alternativas de tratamiento. Adicional a ello, existen pacientes para quienes alguna de las terapias complementarias está contraindicada, dejando de ser una opción adicional de tratamiento. En este contexto, se ha solicitado al IETSI la evaluación del uso fuera del petitorio de bromuro de tiotropio. El bromuro de tiotropio, también llamado únicamente tiotropio, es un agente anticolinérgico de acción prolongada que presenta afinidad especifica por los receptores muscarínicos (M 1 a M 5 ). La acción del fármaco se da a nivel de vías áreas, donde inhibe los receptores muscarínicos del músculo liso, generando broncodilatación. A los medicamentos de su clase se les conoce como antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA, por sus siglas en inglés). A la fecha (Julio 2017) la evidencia identificada en relación al uso de bromuro de tiotropio en el tratamiento de asma severa corresponde a dos GPC (GINA 2017 y BTS/SIGN 2016), una ETS (SMC), un documento de consejo (NICE), un metanálisis (MA), y dos ECAs gemelos (PrimoTinA I y II). Las GPC de GINA y BTS/SIGN son homogéneas en sus recomendaciones. Así, ambas GPC mencionan el uso de tiotropio como una alternativa de tratamiento complementario en pacientes con asma pobremente controlada a pesar del uso de dosis máximas de ICS más LABA, al mismo nivel que el uso de LTRAs o teofilina. Dichas recomendaciones responden indirectamente a la pregunta PICO de interés del dictamen en la medida en que no especifican el uso consecutivo de las alternativas mencionadas frente a ausencia de mejoría de los síntomas, por lo que no hacen referencia específicamente a la población de interés del dictamen. Tanto el MA como los ensayos gemelos PrimoTinA I y II evidencian que el uso de tiotropio como terapia complementaria no ofrece ningún beneficio sobre el uso de ICS/LABA en cuanto a las variables de relevancia clínica como la ocurrencia de exacerbaciones, la calidad de vida y el control de la enfermedad, en pacientes con asma severa. Ambos estudios (el MA y los ensayos) constituyen evidencia indirecta para responder a la pegunta PICO ya que incluyen únicamente a la población de asmáticos que ha recibido ICS/LABA o solo ICS, mientras que la población de la pregunta PICO incluye también a aquellos que han recibido además LTRAs y no son tributarios a teofilina. A pesar de ser evidencia indirecta, es posible aplicar dichos resultados a la población de interés del dictamen ya que se observan resultados no favorables en una población que ha recibido menos líneas de tratamiento, por lo que se esperaría que en una población que ha pasado por más tratamientos este resultado negativo se mantenga. A manera de información adicional de relevancia, los elaboradores de las guías resaltan que para pasar a una siguiente alternativa de tratamiento es necesario corroborar la adherencia a los tratamientos empleados previamente, así como la ausencia de factores externos irritantes que puedan provocar exacerbaciones y la presencia de comorbilidades no controladas apropiadamente. Asimismo, hacen hincapié en que se debe evaluar la técnica empleada por los pacientes al usar el inhalador, ya que ello influye grandemente en la eficacia del fármaco. CONCLUSIÓN: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) no aprueba el uso de bromuro de tiotropio en pacientes con asma severa no controlada con ICS/LABA y LTRAs y no tributarios a teofilina.

Eficacia y seguridad de omalizumab en el tratamiento de pacientes con asma alérgica persistente severa no controlada con el tratamiento estandar optimazado / Efficacy and safety of omalizumab in the treatment of patients with severe persistent allergic asthma uncontrolled with optimazed standard treatment

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de omalizumab en el tratamiento de pacientes con asma alérgica persistente severa no controlada con ek tratamiento estándar optimizado (refractaria). Aspectos Generales: El asma es una condición inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por producción de esputo, obstrucción del flujo aéreo y tos. Los sintomas varian en frecuencia y en gravedad, deste intermitente leve, hasta persistente severa. Existen dos forma de asma: alérgica y no alérgica. El asma alérgica es el resultado de una producción excesiva de inmunoglobulina E (IgE) en respuesta a alérgenos ambientales como los ácaros del polvo de la casa, el polen y los hongos. El asma no alérgica puede ser desencadeada por factores como la ansiedad, el estrés, el ejercício, el aire frio, el humo y la infección. Tecnología Sanitaria de Interés: El Omalizumab, también conocido como rhuMAb-E25, rhu-Mab o Xolair, es un anticuerpo IgG1 monoclonal recombinante humanizado que se une a la Ig-E. Este anticuerpo anti-IgE forma complejos con los IgE libres, y de esta manera bloquea la interacción entre la IgE y las células inflamatorias. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de omalizumab como agente adicional al tratamiento estándar optimizado de pacientes con asma alérgica persistente severa no controlada (o refractaria) a pesar del uso de altas dosis de CE!, beta 2 agonistas de acción prolongada y corticoesteroides orales.Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE). national Library of Medicine (Pubmed-Medline) y Health System Evidence. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, The National Institute for Helath and Care Excellence (NICE), the Agency for Helath care Research and Quality (AHRQ), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Helath (CADTH) y The Scottish Medicines Consortium (SMC). Esta búsqueda se completó ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder indentificar ensayos clínicos en elaboración o queno hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de omalizumab como agente adicional al tratamiento estándar optimizado de pacientes con asma alérgica persistente severa no controlada (o refractaria) a pesar del uso de altas dosis de CEI, beta 2 agonistas de acción prolongada y CEO. Se presenta la evidencia disponible según el tipo de publicación en los criterios de inclusión. CONCLUSIONES: El asma alérgico es resultado de una producción excesiva de inmunoglobulina E (IgE) en respuesta a alérgenos ambientales como los ácaros del polvo de la casa, el polen y los hongos. Los pacientes con asma alérgica persistente severa no controlada tienen alto riesgo de padecer excerbaciones, hospitalizaciones y menor calidad de vida. Los pacientes que recibieron omalizumab experimentaron significativamente menos eventos adversos serios como la anafilaxia y los eventos trombólicos que aquellos que recibieron palcebo. Los eventos adversos más comunes en el grupo que uso omalizumab fueron las reacciones del sitio de la inyección. Respecto a la mortalidad, no se obervaron diferencias significativas entre el grupo de omalizumab s.c y placebo. Los pacientes de interés es esta evaluación son pacientes con el mayor grado de severidad de asma alérgica, que no consiguen el control de la enfermedad a pesar del tratamiento optimizado del último escalón del manejo del asma recomendado por las GPCs internacionales, que incluyen el uso de corticoides orales. Estos pacientes ya hicieron uso de todos los agentes disponibles recomendados, y necesitan de otros agentes para controlar la enfermedad. Omalizumab puede ser considerado como un medicamento adicional al tratamiento estándar óptimo para reducir la tasa de exacerbaciones, clinicamente significativas y severas del grupo más severo de pacientes con asma alértica, evitando así el uso de los recursos de salud y la reducción de la frecuencia de CEO. El benefício en la reuucción del uso de CEO se reflejaria en menor riesgo de exposición para desarrollar un enorme número de eventos adversos asociados. En este grupo se encuentran la fractura ósea, diabetes mellitus, ulcera péptica, infarto de miocardio, ictus cerebral, cataratas, glaucoma, disturbios del sueño y del ánimo, y ganancia de peso. El Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias-IETSI, aprueba por el período de un año a partir de la fecha de publicación del presente dictamen preliminar el uso de omalizumab para el tratamiento de pacientes con asma alérgico mediado por IgE persistente severo. Asimismo, debido a que la evidencia del benefício de omalizumab en este tipo de pacientes no es robusta, se establece que el efecto del uso de este medicamento se evaluará con datos de los pacientes que hayan recibido el tratamiento por el tiempo autorizado, incluyendo evaluación económica para determinar su impacto. Esta información servirá para una reevaluació del medicamento, incluyendo una evaluación económica al terminar la vigencia de este dictamen.

Vilanterol associado a fluticasona para o tratamento da asma / Vilanterol associated with fluticasone for the treatment of asthma

CONTEXTO: Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e elementos celulares têm participação. A inflamação crônica está associada à hiperresponsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. Esses episódios são uma consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento. TECNOLOGIA: Relvar® Ellipta® : Vilanterol e furoato de fluticasona. PERGUNTA: Vilanterol associado a fluticasona é eficaz e seguro para o tratamento da asma? EVIDÊNCIAS: Foram analisadas duas revisões sistemáticas e uma coorte retrospectiva. Dwan et al. (2016) compararam os efeitos de vilanterol em combinação com furoato de fluticasona (VI/FF) versus placebo ou outros corticosteroides inalatórios (ICS) e/ou agonistas ß2 de longa duração (LABAs), em exacerbações agudas e na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) em adultos e crianças com asma crônica. Foram identificados 14 estudos que atenderam aos critérios de inclusão, totalizando 6641 participantes randomizados, dos quais 5638 completaram o estudo. Foram encontradas poucas oportunidades de combinar resultados dos 14 estudos incluídos nas meta-análises. Em particular, as informações foram insuficientes para avaliar se VI / FF uma vez por dia era melhor ou pior do que fluticasona propionato com salmoterol duas vezes por dia em termos de eficácia ou segurança. Apenas um dos 14 estudos analisou a qualidade de vida relacionada com a saúde ao comparar VI e FF 100/25 mcg versus placebo e identificou uma vantagem significativa de VI / FF 100/25 mcg. Apenas dois estudos compararam VI / FF 100/25 mcg versus placebo em relação às exacerbações, onde ambos os estudos não relataram exacerbações em nenhum dos grupos de tratamento. Cinco estudos (VI / FF 100/25 mcg versus placebo) procuraram informações sobre eventos adversos graves. Os cinco estudos não relataram eventos adversos graves nos braços VI / FF 100/25 mcg ou placebo. Não foram encontradas comparações relevantes nos resultados primários para VI / FF em uma dose maior (200/25 mcg) versus placebo. O pequeno número de estudos que contribuem para cada comparação exclui a oportunidade de tirar conclusões sólidas para a prática clínica. Estes estudos não foram de duração suficiente para permitir conclusões sobre reações adversas à longo prazo. CONCLUSÕES: O uso associado de vilanterol em combinação com furoato de fluticasona tem melhor eficácia em comparação com o uso de fluticasona em monoterapia e placebo. Entretanto, em relação a fluticasona em monoterapia essa diferença pode não ser clinicamente significativa. São necessários mais estudos comparativos para suportar algum benefício de vilanterol e fluticasona frente a outras combinações de LABA e ICS, inclusive as disponíveis no Brasil. Além disso, os custos das alternativas disponíveis devem ser comparados. Não foi verificada diferença de eficácia entre as duas dosagens de vilanterol e fluticasona.

Omalizumab para el tratamiento del asma / Omalizumab for the Management of Asthma

INTRODUCCIÓN: El asma es una enfermedad inflamatoria crónica pulmonar con hiperreactividad de la vía aérea. En Argentina la prevalencia es de 5,98%. El asma alérgica representa un 80% de los pacientes. Los síntomas son sibilancias, falta de aire y tos secundarios a la broncoconstricción y al aumento de la mucosidad. Se diagnostica con historia clínica, examen físico y una espirometría con respuesta positiva a beta agonistas de acción corta. Se postula al omalizumab en el último paso de tratamiento para el asma alérgico persistente. TECNOLOGÍA: Omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinado que se une a la IgE libre, impidiendo su interacción con células efectoras. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de omalizumab para el tratamiento del asma. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron tres RS, un ECA, un análisis post hoc de un ECA; tres GPC y diez PC. Una RS del año 2014 incluyó 25 ECAs con 6.382 pacientes con asma, en 21 de estos ECAs se evaluó omalizumab subcutáneo. Se dividió el análisis de estudios en grupo 1 (dosis de corticoides estable) y grupo dos (dosis de corticoides decrecientes). CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad metodológica muestra que el uso de omalizumab para asma alérgico persistente, moderado a severo, probablemente reduce el número de exacerbaciones, el uso de corticoides orales y los síntomas de los pacientes. La información es insuficiente en niños, sin estudios mas allá de un año de seguimiento. Además, no se encontraron estudios que comparen omalizumab con tratamientos activos. Existe consenso sobre su uso en las guías de práctica clínica y en las políticas de cobertura relevadas, sobre todo en mayores de 12 años con asma alérgico persistente mediado por IgE, que utilizan corticoides orales frecuentemente o de manera continua.

INTRODUCTION: Asthma is a chronic inflammatory disease of the lung with upper airway hyperreactivity. In Argentina, its prevalence is 5.98%. Eighty percent of the patients present allergic asthma. The symptoms include wheezing, shortness of breath and cough secondary to bronchoconstriction and increased mucus production. It is diagnosed by means of history taking, physical examination and positive response to short-acting beta-agonists during a spriometry. Omalizumab is proposed as the last step in the management of persistent allergic asthma. TECHNOLOGY: Omalizumab is a recombinant humanized monoclonal antibody, which binds to free IgE, thus preventing its interaction with effector cells. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding omalizumab in the management of asthma. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessment (HTA) documents and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. RESULTS: Three SRs, one RCT, one post hoc analysis of a RCT; three CPG and ten CPs were included. One 2014 SR included 25 RCTs with 6,382 asthma patients. Twenty one of these RCTs evaluated subcutaneous omalizumab. The study analysis was divided into Group 1 (stable corticoid dose) and Group 2 (descending corticoid doses). CONCLUSIONS: Evidence of moderate methodological quality shows that the use of omalizumab in persistent, moderate to severe allergic asthma may potentially reduce the number of exacerbations, the use of oral corticoids and patient symptoms. The information in children is not enough; there are no studies beyond one-year follow-up. Furthermore, no studies comparing omalizumab with active treatments have been found. There is consensus about its use in the surveyed clinical practice guidelines and coverage policies, especially in individuals over 12 years old with persistent IgE-mediated allergic asthma, who are frequently or continuously using corticoids.

Propionato de fluticasona para o tratamento de crianças e adultos com asma moderada a grave / Fluticasone propionate for the treatment of children and adults with moderate to severe asthma

CONTEXTO: A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas associada à hiperresponsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. A asma brônquica é uma das doenças crônicas mais comuns, acometendo crianças e adultos, ao redor do mundo. Estima-se que existam 20 milhões de asmáticos no Brasil, considerando-se uma prevalência global de 10%. A base do tratamento medicamentoso da asma persistente, em consonância com o conhecimento atual da fisiopatologia, é o uso continuado de medicamentos com ação anti-inflamatória, também chamados controladores, sendo corticosteroides inalatórios os principais deles. No Brasil, está em vigor o Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica de asma por meio da Portaria SAS/MS nº 1.317 - 25/11/2013 (alterado pela Portaria SAS/MS nº 603, de 21 de julho de 2014), na qual são recomendados os seguintes fármacos: beclometasona, budesonida, fenoterol, formoterol, formoterol associado à budesonida, salbutamol, salmeterol, prednisona e prednisolona. O demandante apresentou dossiê técnico solicitando a incorporação do Flixotide® (propionato de fluticasona) à relação de fármacos disponíveis no SUS, como mais uma opção clínica no arsenal terapêutico de tratamento de asma no Brasil, alegando que, além de ser mais uma alternativa, essa incorporação geraria economia e competitividade no mercado de corticoides inalatórios. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Analisou-se o conjunto de evidências encaminhado pelo demandante, no qual foram incluídas três revisões sistemáticas e 18 ensaios clínicos randomizados, sendo que nove deles compararam o propionato de fluticasona com a beclometasona e os outros nove com a budesonida. Os resultados dos estudos mostraram que não há diferença estatisticamente significante tanto para eficácia, medida pela função pulmonar, como para a segurança entre os medicamentos comparados. De acordo com os resultados dos estudos, a efetividade deste medicamento é similar àquela de outros corticoides inalatórios, não apresentando diferenças expressivas nos eventos adversos, quando utilizados em doses equipotentes. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: A CONITEC, em sua 37ª reunião ordinária realizada no dia 02/07/2015, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação da fluticasona para a redução dos sintomas e exacerbações da asma em pacientes tratados com broncodilatadores isolados ou outra terapia profilática. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 99 contribuições na consulta pública, sendo 88 de paciente/responsável e 11 de conteúdo técnico-científico. Em geral, as contribuições foram a favor da incorporação da fluticasona. Os principais motivos citados incluem mais uma opção para o tratamento de asma, menor dose necessária para obter os efeitos desejados e que a fluticasona tem um menor impacto no crescimento de crianças. A empresa fabricante da tecnologia fez uma contribuição com observações sobre o cálculo da estimativa de impacto orçamentário, essas observações foram analisadas e o impacto orçamentário foi revisado, chegando a uma estimativa que varia entre uma economia de aproximadamente R$ 16 milhões e gasto adicional de R$ 110 milhões no primeiro ano após incorporação, e entre uma economia de R$ 89 milhões e gasto adicional de R$ 583 milhões no total dos próximos 5 anos após a incorporação. DELIBERAÇÃO FINAL: Aos 03 (três) dias do mês de setembro de 2015, reuniu-se a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ CONITEC, regulamentada pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, que, na presença dos membros, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação da fluticasona para a redução dos sintomas e exacerbações da asma em pacientes tratados com broncodilatadores isolados ou outra terapia profilática. Foi assinado o Registro de Deliberação nº142/2015. DECISÃO: Não incorporar a fluticasona para a redução dos sintomas e exacerbações da asma em pacientes tratados com broncodilatadores isolados ou outra terapia profilática no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Portaria nº 46, de 29 de setembro de 2015.

Associação de budesonida 200 mcg/formoterol 6 mcg para asma / Association of budesonide 200 mcg / formoterol 6 mcg for asthma

CONTEXTO: A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas associada à hiperresponsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse. Estima-se que existam 20 milhões de asmáticos no Brasil, considerando-se uma prevalência global de 10%. No Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma do Ministério da Saúde (2013), as condutas medicamentosas para tratamento inicial da asma são feitas de acordo com a gravidade da doença e o tratamento de manutenção é baseado no grau de controle. Entre as várias opções terapêuticas para o tratamento de manutenção da asma, o PCDT relaciona associação de dose fixa de formoterol mais budesonida: cápsula ou pó inalante de 12 mcg/400 mcg e de 6mcg/200mcg, já disponíveis no SUS. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Os resultados apresentados pelos ensaios clínicos randomizados Morice AH et. al, 2007 e Morice AH et. al, 2008 sugerem que a associação budesonida e formoterol em aerossol é eficaz e segura no tratamento da asma brônquica, no entanto, não demonstra superioridade clínica em relação à formulação em pó seco do mesmo medicamento, que já está disponível no SUS atualmente. Não houve diferenças clinicamente importantes entre as apresentações com relação aos eventos adversos, sinais vitais e parâmetros laboratoriais. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança da formulação que associa budesonida e formoterol em aerossol para tratamento da asma é baseada em ensaios clínicos randomizados. DELIBERAÇÃO FINAL: A associação de budesonida 200mcg/ formoterol 6mcg aerossol é eficaz e segura no tratamento da asma brônquica, no entanto, não demonstra superioridade clínica em relação à formulação em pó seco, já disponível no SUS. Não foram apresentadas novas evidências clínicas na consulta pública e o novo preço proposto pela empresa não alterou a primeira avaliação, que observou que o preço proposto é maior que a alternativa terapêutica já incorporada. Assim, as informações prestadas demonstraram que este medicamento não é melhor nem pior do que os demais, apresentando preço mais alto e, assim, não traria grande benefício de se incluir no SUS. Após a avaliação das contribuições realizadas na consulta pública, os membros presentes na 32ª Reunião da CONITEC deliberaram por não recomendar a incorporação da associação de budesonida 200mcg/ formoterol 6mcg em suspensão aerossol para o tratamento da asma. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 106/2015. DECISÃO: PORTARIA Nº 13, de 9 de abril de 2015 - Torna pública a decisão de não incorporar a associação de budesonida 200mcg/ formoterol 6mcg em suspensão aerossol para o tratamento da asma no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Omalizumabe para o tratamento da asma grave / Omalizumab for the treatment of severe asthma

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias respiratórias, geralmente associada à hiper-reatividade das vias aéreas e obstrução do fluxo de ar e caracterizada por crises recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse. Durante uma crise asmática, cuja frequência e gravidade variam de pessoa para pessoa, a membrana que envolve os brônquios se torna edemaciada, o que provoca estreitamento das vias aéreas e reduz o fluxo de ar para dentro e fora dos pulmões. Afeta tanto adultos quanto crianças e é a doença crônica mais comum entre essas últimas. A asma é um problema de saúde pública e ocorre em todos os países independentemente do seu nível de desenvolvimento econômico. Entretanto, a maior parte das mortes relacionadas a essa doença ocorrem em países de renda baixa e média baixa. A Organização Mundial de Saúde ­ OMS estima que atualmente existam 235 milhões de pessoas com asma no mundo. Considerando uma prevalência global de 10%, estima-se que no Brasil existam aproximadamente 20 milhões de asmáticos. Os medicamentos usados no tratamento da asma podem ser classificados como controladores ou de alívio. Os medicamentos controladores possuem atividade anti-inflamatória, são utilizados diariamente por um longo período de tempo para manter o controle clínico da asma e constituem a base do tratamento medicamentoso da asma persistente. Incluem os corticosteroides inalatórios (CI) e orais (CO), os beta2 - agonistas de longa ação (B2LA) em associação aos CI, os antileucotrienos, a teofilina de ação prolongada e a imunoterapia anti-IgE. Os medicamentos de alívio são usados conforme a necessidade, com o objetivo de atuar rapidamente, revertendo a broncoconstrição e aliviando os sintomas, incluem os beta-2 agonistas inalatórios de curta ação, anticolinérgicos inalatórios e teofilina de curta ação. Omalizumabe é uma imunoterapia inespecífica anti-IgE indicada para adultos e crianças (acima de 6 anos de idade) com asma alérgica persistente moderada a grave cujos sintomas são inadequadamente controlados com corticosteroides inalatórios. A segurança e a eficácia do medicamento não foram estabelecidas em outras condições alérgicas. As referências disponíveis até o momento mostram que o omalizumabe, quando adicionado à terapia padrão no tratamento de pacientes com asma moderada a grave, reduz as taxas de exacerbação da doença, em relação ao placebo ou terapia padrão isolada. O estudo de avaliação econômica apresentado pelo demandante mostrou que o medicamento é custo-efetivo. Os membros da CONITEC presentes na 3ª reunião extraordinária do plenário do dia 20/12/2012, por unanimidade, ratificaram a deliberação de não recomendar a incorporação do medicamento omalizumabe para o tratamento da asma alérgica grave não controlada mesmo com a adição de corticosteroide oral (etapa 5 das diretrizes da SBPT para o Manejo da Asma), em pacientes acima de 6 anos. Além disso, recomendaram a atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma (2010), do Ministério da Saúde, com avaliação da possibilidade de inclusão do medicamento para situações específicas. A Portaria SCTIE-MS N.º 14, de 2 de abril de 2013 - Torna pública a decisão de não incorporar o medicamento omalizumabe para o tratamento de asma grave no Sistema Único de Saúde (SUS).

Efectividad y seguridad de salmeterol y formoterol en el tratamiento de asma en niños / Effectiveness and safety of salmeterol and formoterol in the treatment of asthma in children

INTROCUCIÓN: el salmeterol y formoterol son medicamentos empleados en el tratamiento del asma, pertenecen al grupo de los agonistas ß2, los cuales son broncodilatadores . Se emplean de forma inhalada, generalmente en combinación con corticoides, como fluticasona, en casos en los que no se logra controlar el asma con otro tipo de medicamentos. POBLACIÓN: Niños menores de 18 años con asma persistente en tratamiento con costicoesteroide inhalado. INTERVENCIÓN: Salmeterol, Formoterol. COMPARACIÓN: Beclometasona, Placebo. RESULTADOS: Control de síntomas y volumen espiratorio forzado. CONCLUSIONES: Efectividad: Formoterol o Salmeterol en comparación con el tratamiento de primera línea con beclometasona y placebo, son más efectivos para la mejoría de síntomas del asma y el aumento del volumen espiratorio forzado. No hay diferencias entre ambos ß2 agonistas de acción prolongada en términos de efectividad y seguridad. No hay evidencia de efectividad sobre salmeterol o formoterol combinados en comparación con administrarlos de forma separada.

Efectividad y seguridad de montelukast para el tratamiento del asma en niños / Effectiveness and safety of montelukast for the treatment of asthma in children

INTRODUCCIÓN: Montelukast pertenece a una clase de medicamentos llamados antagonistas del receptor del leucotrieno (LTRA, por sus siglas en inglés), se emplea para prevenir los síntomas del asma: inflamación y exceso de secreciones. Actúa bloqueando la acción de las sustancias del cuerpo que provocan los síntomas del asma, se administra por vía oral. La tecnología cuenta con registro sanitario para la indicación. POBLACIÓN: Niños y niñas menores de 18 años con asma persistente. INTERVENCIÓN: Montelukast. COMPARACIÓN: No uso de montelukast (seguir tratamiento con corticoesteroides como beclometasona. RESULTADOS: Control de los síntomas y prevención de exacerbaciones). CONCLUSIÓN: -Efectividad: montelukast no es más efectivo que los corticoesteroides inhalados en el tratamiento de niños con asma persistente para el control de los síntomas y prevención de exacerbaciones. Sin embargo, montelukast ha mostrado utilidad como adyuvante de los corticoesteroides en pacientes que no responden a la primera línea de tratamiento, pues permiten disminuir dosis de los corticoesteroides y eventos adversos. Montelukast debe reservarse como segunda línea en pacientes con asma persistente, su efecto es más importante en episodios causados por virus y para los sibilantes por múltiples desencadenante. -Seguridad: Es un medicamento seguro, con pocos o nulos eventos adversos. -Costo-efectividad: no se identificaron estudios de costo-efectividad para Colombia.

Efectividad y seguridad de budesonida y fluticasona en el tratamiento del asma en niños / Effectiveness and safety of budesonide and fluticasone in the treatment of asthma in children

INTRODUCCIÓN: La budesonida hace parte de las opciones terapéuticas para el tratamiento del asma, concretamente se clasifica como un glucocorticoide inhalado. Reduce y ayuda a prevenir la inflamación y la acumulación de mucosidad en las vías respiratorias. Se puede administrar una o dos veces al día de acuerdo a la gravedad de la enfermedad y al grado de cumplimiento del tratamiento (1), (2). La tecnología cuenta con registro sanitario para la indicación.POBLACIÓN: Niños menores de 18 años con asma persistente. INTERVENCIÓN: Niños menores de 18 años con asma persistente. COMPARACIÓN: Beclometasona. RESULTADOS: Controlar los síntomas y evitar las exacerbaciones de la enfermedad. CONCLUSIONES: -Efectividad: las diferencias entre los esteroides inhalados beclometasona, budesonida y fluticasona, en cuanto a efectividad, son nulas, cuando se comparan dosis equivalentes. Aunque el efecto es el mismo se necesitan menos dosis de fluticasona y bude sonida para alcanzar el efecto que con beclometasona. -Seguridad: no se encontraron diferencias significativas en cuanto a efectos adversos como ronquera, faringitis, candidiasis y tos. -Costo-efectividad: la evaluación económica de la guía no muestra resultados específicos para fluticasona y budesonida, dado que solo se hizo para grupos terapéuticos.